Anik Widijanti, Budi Septiawan, Hani Susianti
Laboratorium PK RS dr Saiful Anwar / FK Unibraw Malang
Abstrak
Latar belakang: Demam Dengue (DD) masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Diagnosis pasti dapat dilakukan dengan isolasi virus (cell culture) ataupun deteksi virus RNA dengan PCR (Polymerase Chain Reaction), namun kedua cara ini relatif rumit dan mahal,
sehingga jarang digunakan secara rutin. Uji serologis yang mendeteksi antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM dan IgG serta pemeriksaan klinis dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis DD. Deteksi antigen spesifik nonstruktural 1 (NS-1) dapat digunakan untuk diagnosis dini. Uji ini dapat dilakukan dengan metode ELISA dan ICT (immunochromatography), di mana nilai sensitivitas dan spesifisitas dari ICT sangat bervariasi. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian tentang nilai diagnostik ICT antigen NS-1 dengue.
Tujuan: Mengukur nilai diagnostik (sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal negatif dan positif) dari uji ICT NS-1 sebelum digunakan. Metode: Observasional analitik dengan rancangan penelitian potong lintang (cross sectional). Sampel serum penderita yang mengalami demam 1-5 hari diperiksa dengan PCR (RT-PCR) dan dilakukan uji ICT antigen NS-1. Hasil: Didapatkan 74 sampel, di mana terdapat 19 sampel positif RT-PCR, dan 55 negatif RT-PCR. Dari 19 sampel RT-PCR positif, 15 sampel menunjukkan hasil ICT positif dan 4 ICT negatif. Sementara itu dari 55 sampel RT-PCR negatif, 2 sampel dikeluarkan dari penelitian karena ICT undetermined, 51 sampel menunjukkan hasil ICT negatif dan 2 ICT positif. Kesimpulan: Nilai diagnostik uji ICT antigen NS-1 (Boson-Nelta), menunjukkan sensitivitas 78,95%, spesifisitas 96,23%, nilai ramal negatif (NRN) 92,73%, dan nilai ramal positif (NRP) 88,24%. Uji ICT mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk mendeteksi antigen NS-1. Nilai ramal negatif (NRN) uji ICT NS-1 cukup tinggi yaitu 92,37%, sehingga dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis demam dengue jika hasil uji ICT NS-1 negatif.
Kata kunci: antigen NS-1, demam dengue, Real-time PCR
Pendahuluan
Demam Dengue (DD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan berupa demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Virus dengue termasuk dalam genus Flavivirus yang terdiri dari 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Indonesia merupakan wilayah hiperendemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DD di Indonesia berkisar antara antara 6 hingga 15 kasus per 100.000 penduduk. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui perantaraan vektor nyamuk genus Aedes.1-3
Manifestasi klinis dari infeksi virus dengue dapat bervariasi mulai dari asimptomatik atau berupa demam yang tidak khas, demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) atau sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS). Pada umumnya penderita mengalami demam selama 2-7 hari yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada fase kritis ini demam umumnya turun akan tetapi pasien mempunyai risiko untuk mengalami renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat.1-4
Diagnosis DD ditegakkan berdasarkan kriteria WHO 2007 yaitu jika ditemui semua tanda-tanda sebagai berikut yaitu 1) demam atau riwayat demam akut yang berlangsung antara 2-7 hari, 2) terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan (uji bendung positif, adanya petechiae, ekimosis atau purpura, perdarahan mukosa, hematemesis atau melena), 3) trombositopenia (trombosit <100.000/μl), 4) terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma (peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar, penurunan hematokrit lebih dari 20% setelah terapi cairan atau tanda kebocoran plasma (efusi pleura, ascites, hipoproteinemia).1-3
Diagnosis pasti dapat diperoleh dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi RNA virus dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction). Akan tetapi oleh karena tes PCR ini tergolong rumit dan mahal untuk digunakan secara rutin, maka tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM dan IgG serta pemeriksaan klinis dapat digunakan untuk membantu diagnosis DD.1,2,5 Pada demam dengue karena Flavivirus ditemukan adanya antigen nonstructural untuk dengue yaitu antigen NS-1 yang saat ini sudah banyak beredar kit uji ICT NS-1 di pasaran. Antigen NS-1 sudah dapat muncul pada fase akut dapat digunakan untuk melakukan diagnosis dini. Pengukuran NS-1 dengan metode ELISA ditemukan pada 77% serum pada hari 1-8 sesudah onset penyakit, sedangkan Alcon dkk melaporkan antigen NS-1 dapat
positif sampai hari ke 9 febris dengan NS-1 antigen-capture ELISA yang dikembangkannya. Antigen NS-1 hanya membutuhkan satu sampel serum pada fase akut dari infeksi virus dengue. NS-1 positif lebih sering dijumpai pada fase akut dengue primer. Sedangkan pada dengue sekunder deteksi antigen sedikit lebih rendah dibanding dengan deteksi molekular RNA virus.
Meskipun pada fase akut dengue sekunder sensitivitasnya sedikit lebih rendah, namun NS-1 antigen-capture ELISA memberikan harapan untuk digunakan pada daerah endemis. Dengue NS-1 antigen-capture ELISA tidak bereaksi silang dengan virus West Nile dan yellow fever, sedangkan dengan Flavivirus lain masih membutuhkan penelitian lebih lanjut.5-7 Selain dengan metode ELISA (enzyme linked immunosorbent assay), pemeriksaan antigen NS-1 juga dapat dilakukan dengan metode uji cepat imunokromatografi (immunochromatography/ICT). ELISA membutuhkan alat khusus dan tenaga mahir, sementara ICT hanya membutuhkan perangkat (kit) saja dan relatif dapat dengan mudah dikerjakan oleh semua petugas.
Namun beberapa hasil studi menunjukkan nilai senstivitas dan spesifisitas ICT dan ELISA untuk deteksi antigen NS-1 yang sangat bervariasi.5,7-16 Tricou V dkk (2010) mendapatkan dua ICT NS-1 mempunyai sensitivitas serupa yaitu 61,6% dan 62,4% dengan spesifisitas keduanya sebesar 100%. Jika NS-1 (62,4%) digabung dengan IgM positif sensitivitasnya meningkat jadi
83,7%, sedangkan jika digabung dengan IgM atau IgG positif sensitivitasnya jadi 83,7%.10 Fry SR dkk (2011) di Vietnam mendapatkan sensitivitas ICT NS-1 69,2% dan spesifisitas 96%, sedangkan di Malaysia sensitivitasnya 68,9 % dan spesifisitasnya 96,7% dibanding dengan RT-PCR. Jika digabung dengan IgG & IgM, sensitivitasnya meningkat jadi 93,0%.11 Wang SM dan Sekaran SD (2010) mendapatkan gabungan NS-1 & IgM sensitivitasnya 88,65% dengan spesifisitas 98,75%.12 Osorio L dkk (2010) mengukur sensitivitas Platelia NS-1 (ELISA Biorad), Panbio early ELISA, NS-1 Ag ELISA SD (Standard Diagnostic), SD bioline NS-1 antigen test strip, dan SD bioline dengue. Hasilnya sensitivitasnya sebanding yaitu <75%, sedangkan NS-1 ICT sensitivitasnya lebih rendah (<65%). Sensitivitas secara nyata menurun jika diambil sampel penderita yang onset demamnya lebih dari 3 hari, dengue sekunder dan serotipe DEN-2 & DEN-4, serta dengue berat.13 Chua KB dkk (2011) mendapatkan pada penderita demam dengue yang didiagnosis berdasarkan kriteria klinis ternyata 91,6% NS-1 ELISA positif, 40,5% positif dengan teknik isolasi virus, 48,4% positif dengan teknik RT-PCR konvensional, dan 58,9% positif dengan real-time PCR.14 Rocha Queiros Lima M dkk (2010) mendapatkan sensitivitas Panbio early ELISA 72,3% dengan spesifisitas 100% Platelia NS-1 (ELISA Biorad) memiliki sensitivitas 83,6%, NS-1 strip Biorad memiliki sensitivitas 89,6%. Sensitivitas yang lebih rendah diperoleh dari sampel dengan infeksi DEN-3.15 Shrivastava A dkk (2011) memeriksa 91 sampel klinis, mendapatkan 26% positif NS-1 dengan capture ELISA (Panbio), 16% positif dengan SD bioline NS-1 antigen test, 12% positif dengan RT-PCR.16 Pada kenyataannya, di lapangan hasil pemeriksaan antigen NS-1 dengan ICT kurang diminati klinisi karena hasilnya sering tidak sesuai dengan klinis penderita. Selain itu kami pernah melakukan perbandingan antar kit ICT NS-1 & ELISA hasilnya sangat membingungkan (unpublished).
Dussart dkk (2008) meneliti serum fase akut pada demam dengue dengan standar baku emas RT-PCR (Reverse Transcription Polimerase Chain Reaction) atau isolasi virus, mendapatkan bahwa ELISA Platelia dengue NS-1 antigen test, memberikan sensitivitas 84,7% dan spesifisitas 100%. Dengue NS-1 antigen strip menunjukkan sensitivitas 81,5% dan spesifisitas 100%, sedangkan pan-E early ELISA menunjukkan sensitivitas 60,4% dan spesifisitas 97,9%.5
Kumarasamy dkk meneliti sampel serum penderita klinis infeksi demam dengue akut, di mana tergolong demam dengue primer jika IgM anti dengue positif, dan demam dengue sekunder jika IgG anti dengue positif. Penelitian tersebut mendapatkan bahwa dengue NS-1 antigen-capture ELISA memiliki sensitivitas total 93,4% dan spesifisitasnya 100%. Pada demam dengue primer akut, sensitivitas lebih tinggi (97,3%) dibanding pada demam dengue sekunder akut
(70,0%). Nilai ramal positif 100% dan nilai ramal negatif 97,3%. Pada penelitian ini, isolasi virus hanya didapatkan pada 68,1% kasus, di mana 73,9% didapatkan pada demam dengue primer dan 31% didapatkan pada demam dengue sekunder. Deteksi molekuler dengan RTPCR
memberikan deteksi total 66,7%, dengan dengue primer 65,2% dan dengue sekunder 75,9%.6
Pei-Yun Shu dkk mendapatkan korelasi yang baik antara NS-1 serotype specific indirect ELISA IgG dengan dengue virus plaque reduction neutralization test (PNRT). Oleh karena itu, NS-1 serotype specific indirect ELISA IgG dapat menggantikan PNRT dalam penelitian epidemiologi untuk membedakan japanese encephalitis dengan serotype virus dengue.9
Dussart dkk (2006) mengevaluasi sandwich-format enzyme immunoassay untuk antigen NS-1 dengue (platelia dengue NS-1 kit), dengan standar baku emas RT-PCR dan mendapatkan nilai sensitivitas sebesar 88,7%. Jika antigen NS-1 dengue dikombinasi dengan IgM capture ELISA pada serum konvalesen dini sensitivitas akan meningkat dari 88,7% jadi 91,9%.8
Belum banyak penelitian yang mempelajari sensitivitas dan spesifisitas uji NS-1 antigen ICT, dengan demikian masih diperlukan peneltian untuk mengukur nilai diagnostik NS-1 antigen ICT dengan standar baku emas real time PCR. Jika uji ini memiliki nilai diagnostik yang baik, maka dapat digunakan secara rutin untuk membantu diagnosis dini demam dengue.
Metodologi Penelitian
Penelitian ini berjenis observasional analitik dengan rancangan penelitian potong lintang (cross sectional). Tahapan yang dilakukan yaitu mengumpulkan data penderita yang memenuhi kriteria inklusi, mengambil bahan penelitian, berupa darah penderita dengan volume 5
cc untuk kemudian dilakukan pemeriksaan antigen NS-1 dengue ICT (Boson-Nelta) dan real time PCR ( PT Bioneer). Sampel penelitian adalah anggota populasi yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi.
Kriteria Inklusi penderita
● Penderita klinis demam dengue hari ke 1-5 sesuai kriteria WHO
● Berdasarkan hasil Real-time PCR didapatkan antigen dengue
● Bersedia mengikuti penelitian
Kriteria Inklusi kontrol
● Penderita demam bukan dengue atau orang normal
● Berdasarkan hasil Real-time PCR tidak didapatkan antigen dengue
● Bersedia mengikuti penelitian
Kriteria Eksklusi kontrol & penderita
● Tidak bersedia mengikuti penelitian
Besar sampel minimal diperoleh dengan perhitungan berdasarkan rumus adalah sebagai berikut:17
(Zα)2PQ
N = ------------
d2
Keterangan :
N = besar sampel
P = sensitivitas alat yang dikehendaki 90 % (0.9)
Q = 1- P
d = presisi penelitian = 9% (0.09)
Zα = deviasi baku alfa (nilainya 1,96 pada a = 0.05)
Dengan perkiraan sensitivitas tes sebesar 90% dan tingkat kepercayaan 95%, serta presisi penelitian 9%, maka besar sampel yang diperlukan adalah 43 sampel. Perhitungan sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif dan nilai ramal negatif dengan uji McNemar.17
Hasil Penelitian
Dari periode Maret sampai Agustus 2013 didapatkan 74 pasien (43 pria dan 31 wanita), rentang usia antara 3 bulan sampai 65 tahun, dengan hasil real-time PCR (PT Bioneer) positif sebanyak 19 orang (12 pria dan 7 wanita). Sedangkan hasil real-time PCR (PT Bioneer) negatif sebanyak 55 orang (31 pria dan 24 wanita). Didapatkan pula 2 sampel PCR negatif memberikan hasil ICT undetermined, sehingga dikeluarkan dari penelitian.
Umur pasien berkisar antara 3 bulan sampai 65 tahun. Rentang usia subjek dengan sampel yang positif PCR berkisar antara 3 bulan – 49 tahun, dengan mean 19,43 dan SD 13,22 tahun, sementara rentang usia subjek dengan sampel yang negatif PCR berkisar antara 6 bulan
sampai 65 tahun, dengan mean 22,97 dan SD 17,50 tahun.
Pada 19 sampel dengan real-time PCR (PT Bioneer) positif didapatkan 15 sampel dengan hasil pemeriksaan ICT antigen NS-1 (Boson-Nelta) positif dan 4 negatif. Sedangkan dari 55 sampel real-time PCR (PT Bioneer) negatif, didapatkan 51 sampel dengan hasil pemeriksaan antigen NS-1 (Boson-Nelta) negatif, 2 positif dan 2 undetermined. Dari data tersebut didapatkan sensitivitas pemeriksaan ICT antigen NS-1 (Boson-Nelta) sebesar 78,95%, spesifisitas 96,23%, nilai ramal negatif 92,73% dan nilai ramal positif 88,24%.
Titer antigen NS-1 PCR positif adalah 1,73 x 103 sampai 7,60 x 108 kopi. ICT NS-1 negatif palsu pada 4 orang, dengan 3 kasus titer 104, 1 kasus titer 105 kopi. Sedangkan dari 15 ICT NS-1 positif benar terdiri dari 1 kasus 103, 4 kasus 105, 7 kasus 106, 1 kasus 107 , 2 kasus 108 kopi
Pembahasan
Pemeriksaan antigen NS-1 dapat dilakukan secara enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) maupun tes cepat imunokromatografi (ICT). ELISA membutuhkan alat khusus dan tenaga mahir, sedangkan ICT hanya membutuhkan kit saja dan mudah dikerjakan oleh semua
petugas. Namun sensitivitas dan spesifisitas dari uji ICT dan ELISA sangat bervariasi.5,7-16
Hasil penelitian kami memberikan sensitivitas antigen NS-1 ICT sebesar 78,95%, spesifisitas 96,23%, NRN 92,73% dan NRP 88,24%.
Dalam hal sensitivitas, hasil penelitian kami menunjukkan nilai yang sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian-penelitian NS-1 ICT yang pernah dilakukan sebelumnya, yang juga menggunakan standar baku emas real-time PCR. Di sisi lain, dalam hal spesifisitas,
hasil penelitian kami tidak jauh berbeda atau sejalan dengan penelitian-penelitian tersebut.10-11 Tricou V dkk (2010) melaporkan dua jenis NS-1 ICT dengan sensitivitas 61,6% dan 62,4% dengan spesifisitas keduanya sebesar 100%.10 Peneliti lainnya Fry SR dkk (2011) melaporkan sensitivitas sebesar 69,2% di Vietnam dan 68,9% di Malaysia.11
Fry dkk mendapatkan jika NS-1 ICT digabung dengan IgM atau IgG positif, sensitivitasnya meningkat jadi 93,0% 11. Sedangkan Tricou V dkk mendapatkan jika NS-1 digabung IgM sensitivitasnya meningkat menjadi 75%, namun jika digabung dengan IgM atau IgG, maka
sensitivitasnya menjadi 83,7% .10 Wang SM dan Sekaran SD (2010) mendapatkan bahwa gabungan NS-1 dan IgM memiliki sensitivitas 88,65 % dan spesifisitas 98,75%.12 Sayangnya pada penelitian kami tidak dilakukan pemeriksaan IgG maupun IgM dengue, sehingga kami
tidak bisa menilai bagaimana sensitivitas gabungan antara pemeriksaan antigen dan antibodi.
Osorio L dkk (2010) mendapatkan sensitivitas Platelia NS-1 (ELISA Biorad), Panbio early ELISA, NS-1 Ag ELISA SD, SD bioline NS-1 antigen test strip, SD bioline dengue. Hasilnya sebanding yaitu ELISA semuanya <75%, sedangkan NS-1 ICT sensitivitasnya lebih rendah (<65%). Sensitivitas secara nyata menurun jika diambil sampel penderita yang onset demamnya lebih dari 3 hari, sekunder dengue dan serotipe DEN-2 dan DEN-4, serta dengue berat.13 Sampel penelitian kami diambil dari penderita yang mengalami demam kurang dari 5 hari. Berdasarkan hasil RT PCR (Bioneer) yang positif (19 sampel), 13 sampel (68,42%) berasal dari pasien yang mengalami demam kurang dari 3 hari, 5 sampel (26,32%) dari pasien yang mengalami demam di hari ke 3 dan 4, dan hanya 1 sampel positif (5,26%) yang berasal dari pasien yang mengalami demam pada hari ke-5. Jadi sampel terbanyak yang positif mengalami demam pada hari ke-3 (59,09%), diikuti hari ke-4 (36,37%) dan hanya sebagian kecil yang demam di hari ke-5. Hasil ini sesuai dengan penelitian Osorio L bahwa titer antigen NS-1 menurun sesudah hari ke-3.13
Pada penelitian kami, antigen NS-1 pada hasil PCR yang positif yaitu 19 sampel dengan titer antara 1,73 x 103 sampai 7,60 x 108, dimana 15 sampel diantaranya menunjukkan hasil yang sesuai dengan NS-1 ICT (positif), sedangkan 4 sampel memberikan hasil NS-1 ICT negatif atau dapat dikatakan negatif palsu. Dari keempat hasil negatif palsu tersebut, ternyata paling banyak pada NS-1 PCR dengan titer rendah yaitu dengan 3 sampel (75%) titer 104, hanya pada 1 sampel (25%) dengan titer 105 kopi. Sedangkan dari 15 sampel dengan hasil NS-1 ICT dan NS-1 PCR positif (positif benar) terdiri dari 1 kasus (6,67%) dengan titer antigen 104, 4 kasus (33,34%) titer antigen 105, 6 kasus (40,00%) titer antigen 106, 2 kasus (13,33%) titer antigen 107, 2 kasus (13,33%) titer antigen 108 kopi. Pada antigen NS-1 real-time PCR dengan titer 106 sampai 108 kopi tidak ada hasil NS-1 ICT yang negatif (negatif palsu). Jadi besarnya titer antigen juga mempengaruhi derajat positivitas dari uji antigen dengue NS-1 ICT.
Kesimpulan
Nilai diagnostik uji ICT antigen NS-1 dengan sensitivitas 78,95%, spesifisitas 96,23%, nilai ramal negatif 92,73% dan nilai ramal positif 88,24%. Jadi spesifisitasnya sangat baik yaitu 96,23%. Uji NS-1 ICT juga baik untuk menyingkirkan diagnosis dengue jika hasilnya negatif karena memiliki nilai NRN sebesar 92,73%.
DAFTAR PUSTAKA
Gubler DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clin Microbiol Rev 1998 ; 11 (3) : 480 – 496.
De Souza LJ, Alves JG, Nougeria RMR et al. Aminotransferase changes and acute hepatitis in patients with dengue fever : analysis of 1,585 kasus. Brazilian Journal of Infectious Diseases 2004 ; 8 (2) : 1-11.
Suhendro, Nainggolan, Khie Chen, Herdiman TP. Demam Berdarah Dengue dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 1. Departemen Ilmu Penyakit dalam FKUI. Jakarta 2006:1731-35
Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, 2005.
Dussart P, Petit L, Labeau B, et all. August 2008, volume 2, issue8, e280. www.plosntds.org
Kumarasamy V, Abdul Wahab AH, Chua SK, et al. Evaluation of a comersial dengue NS1 antigen-capture ELISA for laboratory diagnosis of acute dengue virus infection. J of Virol Method 2006, doi:10.1016/j.viromed.2006.11.001. www.sciencedirect.com
Alcon-LcPoder S, Drouct MT, Roux P, et all. The Secreted Form of Dengue Virus Nonstructural Protein NS1 Is Endocyosed by Hepatocytes and Acumulates in Late Endosomes: Implications for Viral Infectivity. J Of Virology 2005 ; 79 (17) : 11403-11411.
Dussart P, Labeau B, Lagathu G,et al. Evaluation of an Enzyme Immunoassay for detection of Dengue Virus NS1 Atigen in bHuman Serum. Clinical and Vaccine Immunonology 2006 ; 13(11) : 1185-1189.
Shu Pei-Yun, Chen Li-Kuang, Chang Shu-Fen, et al. Potential Application of Nonstructurak Protein NS1 Serotype-Specific Immunoglobulin G Enzyme Linkedimmunosorbet Assay in the Seroepidemiologic Study of Dengue Virus Infection: Corelation of Results with Those of the Plaque Reduction Neutralization Test. J of Clin Microbiol 2002 ; 40(5) : 1840-1844.
Tricou V, Vu Hang TT, Quynh Nhu VN, Nguyen Chau W, et al. Comparison of two dengue NS-1 rapid test for sensitivity, specifity and relationship to viraemia and antibody responses. BMC Infectious Diseases 2010 ; 10 : 142.
Fry SR, Meyer M, Semple MG, et al. The Diagnostic Sensitivity of Dengue Rapid Test Assays Is Significantly Enhanced by Using a Combined Antigen and Antibody Testing Approach. Plos Negl Trop Dis 2011 ; 5(6) : e1199
Wang SM, Sekaran SD. Early Diagnosis of Dengue Infection Using a Commercial Dengue Duo Rapid Test Kit for detection of NS1, IGM, and IGG. Am J Trop Med Hyg 2010 ; 83(3) : 690-695.
Osorio L, Ramirez M, Bonelo A, Vilar LA, Parra B. Comparison of the diagnostic accuracy of commercial NS1-based diagnostic test for early dengue infection. Vitology Journal 2010 ; 7 : 361.
Chua KB, Mustafa B, Abdul Wahab AH, et al. A comparative evaluation of dengue diagnostic tests based on single-acute serum samples for laboratory confirmation of acute dengue. Malaysian J Pathol 2011 ; 33(1) : 13-20.
Lima Monique da Rocha Queiroz, Noguera RMR, Schatzmayr HG, dos Santos FB. Comparison of Three Commercially Available Dengue NS1 Antigen Capture Assays for Acute Diagnosis of Dengue in Brazil. Plos Negl Trop Dis 2010 ; 4(7) : e738.
Shrivastava A, Dash OK, Tripathi NK, Sahni AK, Gopalan N, Lakshmana Rao PV. Evaluation ofa commercial Dengue NS1 enzyme-linked immunosorbent assay for early diagnosis of dengue infection. Indian Journal of Medical Microbiology 2011 ; 9(1) : 51-55.
Pusponegoro HD, Wirya AGN Wila, Pudjiadi AH, Bisanto J, Zulkarnaen Siti Z. Uji Diagnostik. In Satroasmoro S, Ismail S. Edisi ke-2. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta : Sagung Seto, 2002 : 166 -184.
Sumber: Medicinus April 2019 vol. 32 issue 1